「臺南市114年學藝參賽優秀學生表揚」自我檢核表(非體育類)

一、學校全銜： 申請編號： (學校不需填寫)

二、學生姓名：

三、比賽名稱：

四、活動類別：□藝文競賽類(美術、音樂、舞蹈、戲劇) □數理競賽類

□語文競賽類 □其他類

五、活動規格：□全國賽 □國際賽

項目	活動性質(成績)及認定	學校初步審核符合資格，請勾選ˇ	教 育 局 審 查

不符合	符合	待決議/待補件 (審核人員填寫意見)
全 國 賽	(一)主辦機關之認定(須符合下列之一者)： □中央各部會主辦之比賽。 □各縣市政府（含直轄市政府及其二級機關）主辦之各項全國競賽（需有報教育部或體育署核備文號）。

(二)成績及參賽縣市之認定(須符合下列之一者)： □參賽組（級）別需5縣市(含)以上獲得前3名或特優（或最高等級）者。（檢附文件請務必註明5縣市，無法辨識者視為不符合） □經本局審查委員審核該競賽類型具特殊，則不受參賽5縣市之限定。 □參加中華民國各單項協會主辦之國手選拔賽(含排名賽)，獲得前三名或入選國手者，不受參賽5縣市之限定。

(三)檢附文件(請檢附下列佐證資料)： □活動計畫或比賽冊影本(影本需蓋影本與正本相符章及職名章，僅需呈現封面頁及佐證頁面，無須全部影印，正本留校備查，若有疑義時需重送正本資料)。 □獎狀或成績證明影本(影本需蓋影本與正本相符章及職名章，正本留校備查，若有疑義時需重送正本資料)。
國際賽	(一)成績及參賽國之認定(須符合下列兩者)： □參賽國至少3個以上國家（含本國），未達者比照全國賽。 □獲得前六名者。

(二)檢附文件(請檢附下列佐證資料)： □活動計畫或比賽冊影本(影本需蓋影本與正本相符章及職名章，僅需呈現封面頁及佐證頁面，無須全部影印，正本留校備查，若有疑義時需重送正本資料)。 □獎狀或成績證明影本(影本需蓋影本與正本相符章及職名章，正本留校備查，若有疑義時需重送正本資料)。 □核備文影本：教育部或行政院相關委員會或報經本局核備參賽。（影本需蓋影本與正本相符章及職名章，正本留校備查，若有疑義時需重送正本資料）。
承辦： 主任： 校長：	審核人(簽章)：

【填表說明】1.請學校依項次進行初步審核，明顯未達本表指標標準請勿送件，已由市長親自頒獎請勿送件，並將申請學生之相關佐證資料依序附於本表後方。

2.請核實填寫勿影響申請學生權益。

3.團體賽請學校檢附相關報名資訊佐證。

4.每位學生請擇最優成績送件，同一學生勿重複送件，請學校做好審核。